减少开药次数 方便基层看病 推动分级诊疗
各地探索实施长期处方政策
今年8月，国家卫健委办公厅、国家医保局办公室发布《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》，提出对符合条件的慢性病患者实施长期处方政策，患者在家附近的基层医疗卫生机构就可以开到慢性病长期处方，处方量一般在4周内，最长不超过12周。
近年来，随着慢性病人数迅速增加，长期用药处方的需求日益增长。几年前，根据有关政策安排，浙江、广东、北京、上海等地开始探索慢性病患者长期处方政策，受到患者的普遍欢迎。
长期处方政策实施后，基层配药难、配不到药等问题得到缓解，患者规律服药，病情得到较好控制“这一张处方，解决了我们的大问题！”10月28日下午，在广东省深圳市罗湖区翠竹街道社区健康服务中心，到这里取药的黄艳华感叹。在罗湖试点长期处方之前，她每周都要专门请假，陪同患有中风后遗症的父亲到医院就诊开药。
长期处方也解决了罗湖区退休老人齐冰“攒药”的烦恼。过去，她每年去定居国外的女儿家。之前，要提前几个月混服替代性药物，把冠心病处方药一点点攒下来。
2016年9月，深圳市卫生健康委下发通知，在罗湖区社区健康服务中心开展慢性病长期处方试点工作，黄艳华和齐冰一次能开到3个月的药量。
作为慢性病长期处方全国最早试点之一，5年来，罗湖区社康中心开具的长期处方量，从2017年的213人次急剧增长到2020年的1.25万人次，今年前10个月已达到1.76万人次。
在浙江省台州市路桥区蓬街镇，住处离镇卫生院较远的“三高”患者罗桂梅，再也不用每个月都去卫生院了。家庭医生团队定期对她的健康状况和病情控制情况进行详细评估后，开出长期处方。因为病情一直较稳定，罗桂梅跑一次卫生院可以开到3个月的药量。
在蓬街镇10多万常住人口中，慢性病患者就有近2万人。蓬街镇卫生院院长朱贤呈说，长期处方政策实施前，这部分人群在医院最大开药量是1个月。长期处方政策实施之后，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周。
路桥区卫生健康局副局长罗为民认为，在疫情防控期间，推行长期处方有效减少了患者跑医院的次数，方便了群众看病，极大缓解了医院的疫情防控压力。
2018年4月，浙江省政府办公厅印发《浙江省医疗卫生服务领域深化“最多跑一次”改革行动方案》，慢性病连续处方制度成为医卫领域“最多跑一次”十大改革措施之一。全省11个地市相继出台具体措施。浙江省明确了长期处方病种范围，确定高血压、糖尿病、阿尔茨海默病等12种省级慢性病病种。各地可自行增补慢性病特殊（规定）病种，由签约家庭医生开具长期处方，统一县域内县级医院与乡镇卫生院供应药品目录。
如今，浙江省推行慢性病长期处方制度已有3年多时间，基层配药难、配不到药等问题得到缓解，受到了慢性病患者的普遍欢迎。
“长期处方主要针对指定慢性病，在患者病情稳定的情况下，经医生判断可在一定时间内长期服用药物，在一定程度上缓解医疗资源紧缺的状况。”温州医科大学附属第一医院内分泌科主任朱虹分析道，“因为慢性病治疗原则之一是长期规律用药，长期处方可减少患者因没有及时就医购药导致病情加重的情况。”
罗湖医院集团院长孙喜琢认为，长期处方政策解决了慢性病患者的频繁取药之苦，同时还能推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式不断完善。
国家卫健委卫生发展研究中心研究员苗艳青说，各地在实施家庭医生签约服务的同时，推开了长期处方服务。长期处方的药品一般是国家最新版基本药物目录，一些省份对大医院和基层慢性病用药进行了统一，高血压和糖尿病的基层门诊报销比例都超过了50%。这些措施确保了药品供应，管控了用药风险，老百姓可以在基层便捷复诊购药，减少了看病费用。同时，老百姓得到全方位的慢性病管理服务，增加了获得感、幸福感、安全感。
首诊医师对患者的既往史、现病史等进行全面评估，家庭医生团队定期随访、监测，药师审核提醒不少患者担心，基层药品种类不全，大医院的药很可能基层买不到。情况真的如此吗？
记者调查发现，深圳将社康中心慢性病用药扩大到高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等8类疾病，药品品种增至233种。同时，这8类疾病患者在社康中心首诊，可享受233种药品打“五折”、签约家庭医生后打“两折”的医保用药优惠政策，以降低患者药费支出，减少中断治疗现象的发生。同时，全市建立健全短缺药品供应保障工作机制。今年上半年，市级短缺药品应对处置小组评审出17条短缺药品清单，通过纳入药品储备目录和采购目录，确保了药品供应。
在浙江一些地方，上下级长期处方通过信息化系统实现互联互通，药品库存实时更新，药品还可以直接配送到家。比如，杭州市拱墅区联合第三方配送机构建设智慧云药房平台，配备1500多个品规的慢性病药品，由签约家庭医生线上申请、备案管理，率先在全省实现了慢性病药品配送上门服务。2018年，配送药品到家服务13839人次，涉及药品300余种。温州市试点开展慢性病长期处方药品第三方配送，市区44家社区卫生服务中心可以为糖尿病、高血压病患者申请由医药公司免费配送药品到家，可配送的药品超600种。
长期处方实施后，慢性病患者会减少就诊次数，如果没有严格遵循规范，则可能出现慢性病相关安全性和有效性指标无法及时检出的情况，产生医疗风险。
对此，罗湖区试点长期处方之初就明确要求：在“合理、安全、有效”的前提下，对已经签约家庭医生、纳入家庭医生慢性病管理，且诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的参保慢性病患者，才能开具所有治疗性药物1至3个月的用量。
“每一张长期处方至少经过3道把关，确保用药安全。”罗湖医院集团药学中心主任曹伟灵说，首诊医师是长期处方的第一道关，在开长期处方时要对患者的既往史、现病史、用药方案、病情控制情况等进行全面评估，在确定当前用药方案安全、有效、稳定的情况下，方可向社康中心主任提出长期处方开具申请。在患者服药期间，家庭医生团队须定期随访、监测，了解患者用药后的病情变化情况。
除了前面两道关之外，长期处方还要经过药师审核。目前罗湖医院集团已经建立社康中心区域处方审核平台，对所有社康中心的处方进行前置审核。对于重复使用的长期处方，药师将重点审核。此外，全区7家一级社康中心设置了药师门诊，提供“慢性病长期处方患者教育单”。不仅如此，药师还会通过电话、微信及上门服务等方式，随访审核患者服用的药物，定期提醒患者监测相关指标，确保患者长期用药的安全性和有效性。
采取多种措施提高基层医疗机构诊治能力，调动基层医生积极性，建立健全相关激励机制“要把慢性病患者留在基层，必须提高基层医生的诊疗水平，这样才能确保长期处方开得出、开得好。”孙喜琢介绍，从2015年起，罗湖区将区属公立医院和社康中心整合成一体化的医院集团，构建紧密型医联体，成立唯一法人的罗湖医院集团，其中医院逐渐向提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和科研教学转变，社康中心则向提供常见多发病诊疗、预防保健和公共卫生服务转变。
罗湖医院集团将“重基层、强社康”作为改革重点，通过下沉医疗资源做强社康中心，打通了医院和社康中心之间的壁垒，实现了双向互通。“十三五”期间，罗湖区社康机构总数增长至65家，全科医生由131名增加至570名，每万名常住人口全科医生数达5.4名，全市排名第一。社康中心在药品供应、检验检测、远程会诊等资源保障方面大大加强，供应药品达到1257种、检验检测项目达到830项。罗湖区社康中心诊疗量占比由2015年的34%提升至2020年的53%。这一系列举措大大提升了罗湖区基层的医疗水平，长期处方试点工作得以顺利开展。
在浙江省内，各地采取多种措施提高基层医疗卫生机构诊治能力。比如，杭州市推行慢病首席医生制、基层慢病联合门诊、大医院专家“师带徒”培训等；台州市实行基层住院分部、高血压医防融合试点等。
曹伟灵认为，全国各地基层医疗水平相差很大，应加强对医务人员的专项培训，同时依托“互联网+医联体”，实现对不同地区慢性病患者的药物治疗全程管理，建立云平台对患者进行追踪管理。
记者发现，一些地方在实施长期处方过程中，由于患者到基层医疗机构就诊的次数大大减少，影响基层医疗机构的一般诊疗费收入，医疗收入有所下降。
朱虹认为，调动基层医生积极性，需要建立健全相关激励机制。比如对基层医疗机构因连续处方服务而减少的一般诊疗费给予补偿，或设立类似药事咨询服务费、药品津贴或随访费等。在这方面，罗湖医院集团及时调整绩效考核办法，如开一张长期处方相当于3次诊疗，保护了医生的积极性。
苗艳青认为，发挥好长期处方的作用，一方面要结合家庭医生签约服务，让家庭医生长期跟踪随访、健康管理，防控风险。另一方面，要加强系统性培训，包括家庭医生、基层专科医生以及三级以上医院医生等，发挥社区药师的作用，并建立相应激励机制。（记者 李红梅 程远州 窦瀚洋）
