■以客观理性公平的视角全面地进行解析，我们会发现退休职工缴费参加医保是我国尽快形成现收现付制，消除医保待遇无法转移接续困境最可行的措施，甚至可以说是唯一可行的措施。
■正视可预期的将来不可逆转的老龄化趋势以及医疗费用增速会持续超过经济增速这两个经验事实，我们得出一个引理：退休人员不缴费会使得在职职工负担越来越重，代际不公平。
■医保基金即将收不抵支这一压力，只不过是为医保制度改革撕开了一个口子，倒逼政府和全社会直面改革压力，以实行退休职工缴费为改革抓手：一方面缓解医保基金穿底压力，减少企业、在职职工缴费压力;另一方面实现医保基金现收现付制，完善中国社会医疗保险制度。
让现有7200万退休职工缴费参加医保，无疑是件民生大事。人力资源和社会保障部于1月22日召开新闻发布会，人社部发言人李忠表示，十八届五中全会提出要健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保的政策。财政部部长楼继伟也在2016年第一期《求是》杂志发文时提出要研究实行职工医保退休人员缴费政策。一石激起千层浪，在社会上产生了强烈反响。
但是，以客观理性公平的视角全面地进行解析，我们会发现退休职工缴费参加医保是我国尽快形成现收现付制，消除医保待遇无法转移接续困境最可行的措施，甚至可以说是唯一可行的措施。
退休人员不缴费将加重代际不公平
我们先不涉及中国的现实情况，而是先进行一般性的理论分析，明确给出四个基本结论，希望就这四个基本结论达成基本社会共识。如果没有这些共识，目前的争论以及本文的分析，殊无意义。
第一点共识，目前中国建立的社会医疗保障制度是社会医疗保险体制，保险制度是其核心制度要素。城镇职工医疗保险制度这一特征最为明显。
第二点共识，社会医疗保险，其制度要义首推权责对等，参保人承担缴费义务，享受医疗保险。
第三点共识，社会医疗保险只能采取现收现付制，不能采取基金积累制，也就是当年筹集的医保资金当年全部用于补偿参保者的医疗费用，“以收定支、收支平衡”，基本不留结余，更不能持续累积结余。其中的道理很简单，若采用基金积累制，所积累资金需要通过投资确保不贬值，这就要求基金投资收益率不能低于医疗费用增长率。二战后世界各国的普遍事实却是医疗费用增速明显超过资本市场收益率，因此医保基金采取积累制得不偿失。这是全世界鲜见社会医疗保险采取基金积累制的一个根本原因。
由第二点和第三点共识引出第四个共识，那就是退休职工是否应当缴费参加医疗保险的问题。尽管按照权责对等的原则，每位参保者都要缴费才能享受保障，但缴费方式至少有两种选择。一种是终生缴费，即无论在职还是退休均缴费;另一种是在职时高缴费退休后不再缴费，即在职时高缴费但低花费，多承担的缴费义务换得退休后不缴费也享受医保的权益。后一种做法称为“权益积累制”。若采取后一种做法，结合上述第三点共识即医保基金只能采取现收现付制，必然的结果就是每期都是在职职工多缴费承担当时的退休老人的医保负担。从代际关系看，形象地讲，就是“儿子”缴费不但用于自己的医疗保障也承担“老子”的医疗保障，等“儿子”退休后，“孙子”多缴费来承担“儿子”的医疗保障。注意，这里是跨代互助共济，跨代平衡，当期在职职工多缴费补贴上一代人(退休者)，由此积累的权益只能通过下一代人多缴费来实现。即这是一种“爷爷享受、孙子补偿”的体制。
显然，这样一种医疗保险制度能够可持续即实现跨代精算平衡的前提条件至少以下二者具其一：第一个条件是在职职工和退休职工之比即抚养比不能下降，也就是平均每个在职职工供养的退休人员数目不能上升。否则，下一代在职职工抚养负担会越来越重，最终不堪重负，这个制度就会崩溃。显然，如果出现老龄化趋势，抚养比就会逐步走低，这个条件就无法满足。这正是目前国内不少地区正在发生的现实。
第二个条件是在职职工工资增速不低于医疗费用增速，因此退休人员医疗费用的增长不会加重在职职工的缴费负担。很不幸，过去六十年的实际情况恰恰相反，医疗费用增速持续超过经济增速，从而各国医疗费用占GDP比重越来越高。
上述两个条件均不满足，坚持实施退休不缴费的医保政策，在职职工的缴费负担就会日益加重。若不引入退休人员缴费，在坚持社会医疗保险体制的情况下，可供选择的政策要么是提高在职职工缴费比例，要么是延长退休年龄从而增加缴费年限。这种“爷爷”享受、“孙子”负担的做法明显有失代际公平。
简言之，在前述前三点共识下，引入可预期的将来不可逆转的老龄化趋势以及医疗费用增速会持续超过经济增速这两个经验事实，我们得出一个引理：退休人员不缴费会使得在职职工负担越来越重，代际不公平。
缴费额不高 制度建设意义大于筹资意义
说清楚上述推送的三个共识和相应的一个引理后，我们下面开始分析本文的主题：现有退休人员是否应该缴费参加医保?
中国目前实施的这种退休职工不缴费制度，有其历史原因：1998年城镇职工医疗保险制度建立之初，恰逢国企职工下岗潮流，加之此前退休的职工享受劳保医疗无需缴费，政府为减少改革阻力，遂出台政策规定退休人员继续享受医保无需缴费，实际上是将缴费压力转移到在职职工和下一代身上。在 2003-2013年间，城镇职工医保参保人数高速增长、抚养比不断提高时，这种制度安排尚可持续，此后职工医保扩面结束，甚至出现脱保即一些参保职工退出参保的现象，一些地区职工退休人数增速持续超过参保人数增速，抚养比持续下降，加之退休人员医保资金消耗量高速增长。截至2014年，全国380个统筹地区已有185个地区城镇职工医保出现赤字，城职保“开源”问题必须提上议事日程，加之经济增速明显下降，降低社保缴费也应列入降低企业及其职工负担、促进就业的一个政策选项。职工医保亟需“开源”，企业和在职职工也须减负。双重压力下，退休人员缴费参加医保作为政策选项之一纳入研究日程，自在情理之中。研究讨论后若能达成社会共识，认可这一政策选项，即可通过修法来实施。
如前面三个共识得出的引理所讲，在持续的老龄化压力下，退休职工缴费参加医保是形成代际公平可持续的社会医疗保险制度的基本要求。抛开当下中国的现实利益纠葛，这一安排有很大的社会共识，实际上，很多和我争论的朋友均首先声明从医保长期公平可持续角度看，这一政策应该实施。他们反对的不是这个政策，而是现在开始实施这一政策，按照他们的说法，让当前的7200万退休职工缴费，“太不公平”了，“等时机成熟时再实施不迟”。
那么，我们就先讨论这个问题。如果大家认可退休人员应该缴费参加医保这个政策，是尽快实施好，还是等若干年后比如十年后再开始实施好。我们先不考虑职工医保基金穿底压力，仅仅从公平性角度看立刻就会知道，尽快实施这一政策改善了代际公平。简言之，对当下的在职职工更公平，推迟若干年后再实施，则不公平。道理很简单，现行城镇职工医保制度1998年底才开始建立，迄今不过17年，尚没有缴费满20年(女)或25年(男)的退休者。也就是说，仅从目前缴费者看，尚没有在当前的高缴费比率下缴满年限退休者，尽快降低在职职工缴费负担，这些职工退休后继续缴费，至少其在职时负担有所降低。如果十年后再实施退休人员缴费制度，届时就会有一大批高费率缴费超过25年的退休职工退休后还要缴费，那才是真正的不公平。所以，若社会共识是退休人员应该缴费参加医保，那么尽快实施这一政策才更公平。
实际上，目前有退休职工约7200万人，即便让他们缴纳医疗保险，也不会按照退休金的8%缴纳，按照2%-3%的比例，人均年缴费不过800 元，总筹资水平不超过600亿元，实际上并不足以缓解职工医保收不抵支压力。所以，退休职工缴费参保，相当程度上主要不是解决筹资问题，而是为了建立规范公平的社会医疗保险制度。制度建设意义明显大于筹资意义。
简言之，医保基金即将收不抵支这一压力，只不过是为医保制度改革撕开了一个口子，倒逼政府和全社会直面改革压力，以实行退休职工缴费为改革抓手：一方面缓解医保基金穿底压力，减少企业、在职职工缴费压力;另一方面实现医保基金现收现付制，完善中国社会医疗保险制度。
有人质疑，医保基金穿底，是由于医疗费用畸高导致医保资金浪费严重，政府应该加大医改力度，严控医疗费用来解决医保赤字风险。这一论断无比正确，需要澄清的只是，医保资金开源和通过深化医改实现供方控费节流，并行不悖。而且，客观地讲，即便医改取得重大实质性进展，且不说远水难解近渴，医改成功也不过是消除了医疗费用的不合理增长，医疗费用出现明显下降国际上尚无先例，所谓消除了公立医院逐利性医疗费用可以下降一半的说法不过是不负责任的胡喷罢了，当不得真的。即便真能够通过改革砍掉不合理的医疗支出，我们姑且认定砍掉了目前医疗费用的30%，若不配合医保筹资开源，最多将赤字延迟几年，并不能解决赤字问题，因为推动医疗费用上涨的根本原因是老龄化和医疗医药技术进步。国际上的实证研究文献表明，80%的医疗费用上涨归因于这两个原因。若不结合医保基金开源，无法根本性地解决由老龄化和技术进步带来的医疗费用增速超过医保资金收入增速的问题。
我国台湾地区给我们提供了一个活生生的案例。台湾地区全民健保控费非常有效，其医疗服务供方也极有效率，作为一个人均GDP超过两万美元的发达经济体，其医疗总费用占GDP比重只有6.7%，在发达经济体中属于最低水平。其医疗机构成本控制极严，医务人员劳动强度很大，医生不堪重负，流失严重，岛内很长时间以来有“内外妇儿急诊五大皆空”之说，但即便如此，台湾地区健保也难逃赤字厄运，二代健保亦不得不提高缴费比率。
医保全国统筹目前无法解决
退休职工缴费参保“唯一可行”
退休职工缴费参加医保，也是我们尽快形成现收现付制，消除医保待遇无法转移接续困境最可行的措施，甚至可以说是唯一可行的措施。
除四个直辖市以外，目前我国城镇职工医保基本上是以地级市为统筹单位，采取属地化管理政策，地市内自收自支、自负盈亏。这一做法和我们目前的行政管理水平相适应，和财政体制中的“分级管理、分灶吃饭”本质上一致。由于目前职工医保采取前述在职缴费满一定年限退休后不缴费这一权益积累制模式，职工跨统筹区流动就出现了医保待遇“转移接续”问题和异地结算问题。
先解释医保转移接续问题。职工甲在A市工作并缴纳医保20年，四十五岁流动到B市工作，前面在A市缴纳的20年医保能否在B市连续记入缴费年限，政策上很模糊，现实中基本没有发现成功实现转移接续的案例。我们能够理解B市的考虑，职工甲给A市贡献了二十年医保缴费，跑到B市再工作十五年也就是最多再缴费十五年就退休，然后终身在B市享受医保待遇，那意味着其退休后的医保待遇要靠B市承担，而其大部分缴费却留给了A市。当然，A市不同意他将缴费转移到B市亦有道理。医保缴费自然具有现收现付特征，在职职工也会发生医疗费用，职工甲从A市流动到B市，若是可以带走医保资金，带走多少合适?难以测算。况且社会保险本质还是保险，即便缴费后没有发生医疗费用，也没有将缴费要回来的道理。若是可以这样做，保险还是保险吗?由此大家就容易理解，为何各地普遍不喜欢接纳超过一定年龄的城镇职工，这就是原因之一。
如果考虑一下庞大的农民工群体，就会深刻理解到这个问题的严重性了。超过一亿农民工在京上广等一线城市工作，从二十岁干到五十岁，医保全部缴纳给这些大城市，而且相当部分农民工在二三十年的打工历程中数次更换打工地区，跨越数个统筹地区。五十多岁退休回老家，医保缴费转移接续已经无法实现，携带医保权益回家安享晚年更是难以指望。其老家医保部门即便充满人性关怀，希望将其纳入退休人员医疗保障，也有心无力。况且，将医保缴费留给了大城市，却将医疗负担带回老家，不管是对其家乡，还是对其个人，都极不公平。
因此，医保“转移接续”问题本身就是一个无解的难题，是以地区为统筹单位又实施权益积累制的一个天生弊端。退休职工离开工作缴费地区，随子女迁居外地，在外地就医，费用报销问题即所谓的“医保异地结算”问题，也是这一制度的产物。
如果退休人员也要缴费参加医保，实现社会医疗保险彻底的现收现付制，不仅基金积累制不再存在，权益积累制也不再存在。各统筹地区当期征缴当地在职和退休职工医保缴费，当年全部支出。职工流动到另一个地区工作，缴费就自然参加当地医保，缴费当期就在当地享受当期医疗保障，没有权益积累，不缴费了就没有医疗保障。跨地区转移接续问题也就自然不复存在。
当然，也可以通过提高统筹层次，实行全国统筹，来消除转移接续问题。但这一方案在中国相当长的时间内，不具备可操作性。原因很简单：全国统筹下，各地医保基金统一交给中央政府，可医疗费用和医保资金支出却必然发生在地方，地方不仅没有积极性控制当地医疗机构的医疗费用和医保资金使用，还会暗地纵容当地医疗机构超支，尽最大可能让当地使用的医保资金超过当地缴纳的医保基金。大锅饭，不吃白不吃，吃了也白吃。这一点国人心知肚明。医保走向全国统筹，各地区的道德风险问题，我们目前无法解决。
另外，莫说全国统筹，在现阶段、甚至可预见的将来，甚至省级统筹也不是可行的选择。实际上，北京和上海这两个管理水平颇高的直辖市给了我们活生生的例证，这两个直辖市已经实现市级统筹，城镇职工医保人均筹资水平也是全国最高水平，而这两个直辖市却最先出现医保穿底的问题。
简言之，在中央政府没有有效的制度安排有效激励地方控制医疗费用的情况下，以地级市为统筹单位，自收自支自负盈亏，还是目前最有效率的制度安排。
(作者系中国社会科学院公共政策研究中心主任)
